Einleitung
1. Religion und Konfession
Folgende Religions- bzw. Konfessionszugehörigkeit weise ich auf:
(Ihre Konfession)
keine
Die religiösen Rituale, Bräuche und Gepflogenheiten sind für mich:
- wichtig und sollen in Zusammenhang mit meinem Ableben, insbesondere auch bei der Abdankung und Bestattung, gepflegt und berücksichtigt werden.
folgende besonderen (zusätzlichen) religiösen Wünsche in Bezug auf mein Ableben habe ich:
(Ihre Wünsche)
2. Patientenverfügung, Sterbebegleitung, Sterbeort
Ich habe eine Patientenverfügung errichtet:
- nein
- ja, sie ist im Original an folgendem Ort hinterlegt:
(Ort der Hinterlegung)
Sterbebegleitung ist für mich:
- wichtig und sie soll nach Möglichkeit erfolgen:
a) durch meine Angehörigen und Freunde,
b) zur Entlastung meiner Angehörigen und Freunde auch durch freiwillige Helfer/Innen
c) (auch) durch seelsorgerisch tätige Personen meiner Religions- bzw. Konfessionsgemeinschaft
d) gemäss meinen besonderen (zusätzlichen) Vorstellungen: _____
- nicht wichtig
Als Sterbeort bevorzuge ich:
- wo es den Umständen entspr. Sinn macht, d.h. keine besonderen Vorstellungen
- mein gewohntes bisheriges Umfeld, falls dies meine Angehörigen und Freunde als zumutbar empfinden
falls ein Verbleib in meinem gewohnten bisherigen Umfeld nicht mehr möglich oder zumutbar ist, eine Verlegung
a) in ein Alters-, bzw. bei medizinischer Notwendigkeit in ein Pflegeheim oder ein Spital
b) in ein Hospiz
- gemäss meinen besonderen (zusätzlichen) Vorstellungen, wie folgt: _____
3. Kontaktpersonen und Adressen bei Todesfall
Über meinen Todesfall sollen folgende Personen sofort (telefonisch) in absteigender Reihenfolge benachrichtigt werden:
(Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail)
(Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail)
(Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail)
Die amtlichen Angelegenheiten bei meinem Ableben werden voraussichtlich erledigt von der unter Ziffer _____ aufgeführten Person.
Ich habe eine Adressliste aller über meinen Todesfall zu benachrichtigenden Personen erstellt:
- nein
- ja, die Adressliste habe ich an folgendem Ort aufbewahrt: _______
4. Wichtige Dokumente und Angaben
Meine wichtigen Dokumente (Ausweispapiere, Versicherungs-, Bank-, Steuerunterlagen, Fahrzeug-, Liegenschaftsunterlagen, etc.) befinden sich an folgenden Orten: ______________
Folgende Personen verfügen über Reserveschlüssel (zu Wohnung, Haus, Garage, Auto, etc., genau angeben mit Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail): __________
Folgende Personen haben bisher gültige Vollmachten von mir erhalten (über Bankkonti, gegenüber Steuerbehörden, etc., genau angeben mit Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail): __________
Meine Passwörter zu online-Konti, -Profilen, -Diensten (wie E-Mail-Accounts, Social Media-Accounts, Webhosting-Accounts, etc.) sind an folgendem Ort abgelegt: _______
Für meinen Nachlass habe ich Regelungen getroffen. Es bestehen folgende Dokumente:
Ehevertrag, datierend vom _____ hinterlegt im Original an folgendem Ort: _______
Erbvertrag, datierend vom ______ hinterlegt im Original an folgendem Ort: _______
Testament, datierend vom _____ hinterlegt im Original an folgendem Ort: _______
5. Todesanzeige, Abdankung, Bestattung, Danksagung
Eine Todesanzeige soll:
- nicht verschickt und nicht öffentlich publiziert werden
- an Angehörige, Verwandte, Freunde und Bekannte verschickt werden
- (zusätzlich) öffentlich (in Zeitungen) publiziert werden
- folgenden Text und/oder Bild enthalten: ________
Eine Abdankungsfeier soll stattfinden:
- nein
- ja, nach Möglichkeit wie folgt:
a) an meinem letzten Wohnort
b) an folgendem Ort: ____
c) geleitet durch folgende Person(en): ______ (Vorname, Name, Wohnadresse, Telefonnummer, E-Mail)
d) gemäss meinen besonderen (zusätzlichen) Vorstellungen: ____
6. Bestattungswünsche
Die Bestattung soll erfolgen:
- durch Erdbestattung in:
a) Reihengrab
b) Familiengrab
c) Gemeinschaftsgrab
d) in einem Sarg wie folgt gefertigt:
d1) schlicht
d2) gehoben, etc. usw.
- durch Kremation und Beisetzung in:
a) Urnengrab
b) Urnenwand
c) Familiengrab
d) Gemeinschaftsgrab
e) an folgendem Ort (soweit dort zulässig): _____
f) in einer Urne wie folgt gefertigt: ______
- unter Berücksichtigung folgender zusätzlicher Vorstellungen: _____
Eine Danksagung soll:
- nicht verschickt und nicht öffentlich publiziert werden
- an Angehörige, Verwandte, Freunde und Bekannte verschickt werden
- an die gleichen Personen wie die Todesanzeige verschickt werden
- (zusätzlich) öffentlich (in Zeitungen oder online) publiziert werden: _____
Unterschrift
7. Ruhestätte und weitere Wünsche
Meine letzte Ruhestätte soll wie folgt gestaltet, geschmückt und unterhalten werden:
- wie es die hinterbliebenen Personen für richtig halten
- gemäss meinen besonderen Vorstellungen wie folgt (etwa zu Grabstein, Grabschmuck, Bepflanzung, etc.): ______
In Zusammenhang mit meinem Ableben habe ich zudem folgende Wünsche, Vorstellungen oder Anmerkungen: ______
Ort, Datum
Unterschrift
